L’organisation et la facturation des soins non programmés en ambulatoire

Les régulateurs identifiés

La régulation est reconnue comme telle, notamment au regard de la facturation des majorations régulées, lorsqu’elle réalisée par :

– le médecin régulateur du SAMU-SAS ou le médecin régulateur de la PDSA ;

– le Service des Urgences : le médecin d’accueil et d’orientation (MAO) ou l’infirmier organisateur de l’accueil (IOA) dans le cadre d’un protocole établi avec le médecin ;

– les médecins des centres d’appel des associations de permanence des soins (4ème alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique) dans le cadre d’une convention avec l’établissement siège du SAMU (2ème alinéa de l’article R. 6315-3 du code de la santé publique) et approuvée par l’ARS.

L’orientation des patients :

Aux horaires de PDSA, lorsque la régulation médicale telle que définie ci-dessus considère que la demande de soin nécessite une consultation médicale dans un délai rapide, les médecins régulateurs orientent les patients vers les effecteurs de la PDSA (médecins, associations de PDSA) inscrits au tableau de garde, qui pourront alors bénéficier de la rémunération associée (La seule exception, comme le dispose la convention médicale et la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), en cas d’indisponibilité du médecin de garde, le patient pourra être orienté vers un autre médecin, non inscrit au tableau. Cette disposition relève donc d’un cas très dérogatoire, tout systématisme d’orientation vers un tiers non inscrit pourra donner lieu à un contrôle dédié).

A l’inverse, si la régulation médicale estime que la demande de soins ne nécessite pas de consultation immédiate, elle réoriente le patient vers son médecin traitant ou à défaut, vers le SAS pour trouver un rendez-vous avec un professionnel disponible sur le territoire (qui pourra alors facturer la majoration associée).

La traçabilité de la régulation

Pour que les dispositions prévues dans les textes soient opérantes et vérifiables pour les services d’Assurance maladie, il est impératif que la régulation soit tracée et ce, quel que soit le régulateur.

En effet, conformément au dernier alinéa de l’article R.6315-3 précité, « les appels traités dans le cadre de la permanence des soins, ainsi que les réponses apportées par le médecin régulateur, y compris les prescriptions mentionnées au troisième alinéa de l’article R. 6315-5, sont soumis à une exigence de traçabilité […] »

La convention médicale a recentré les valorisations sur les prises en charge de soins non programmés pour lesquelles une réponse rapide a été caractérisée, soit par le régulateur soit par l’effecteur.

Les schémas de valorisation des différentes prises en charge sont donc décrits ci-après.

Aux horaires de PDSA

En horaire de PDSA, l’activité régulée doit être privilégiée.

Ainsi, seules les prises en charge de patients ayant préalablement fait l’objet d’une régulation médicale peuvent bénéficier des majorations dédiées à la PDSA.

S’agissant des patients qui se présentent spontanément que ce soit auprès d’un effecteur de PDSA inscrit au tableau de garde (par exemple dans une MMG) ou d’un autre cabinet ou structure de prise en charge, alors :
– Si le patient répond à la définition de l’urgence telle que prévue par la convention médicale (situation d’une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles) : le médecin peut facturer l’une des majorations « urgences non régulées » (MN, MM, F) dans le cadre de l’article 14 de la NGAP ;

– Si le patient ne répond pas à la définition suscitée : le médecin peut facturer la majoration « non régulée, non urgence » MHP s’élevant à 5€ qui a été créée dans le cadre de la nouvelle convention.

En journée de semaine (en dehors des horaires de PDSA)

En dehors des horaires PDSA, lorsque les patients sont pris en charge après régulation médicale, par un médecin effecteur autre que le médecin traitant (que le rendez-vous ait été pris par la régulation SAS (par l’opérateur de SNP par exemple), ou directement sur la plateforme SAS (par un SAU par exemple), le médecin peut facturer la majoration SNP de 15 euros. Celle-ci est facturable pour la patientèle non MT du médecin et au maximum 20 fois par semaine.

Lorsqu’un patient est pris en charge sans régulation médicale préalable, dans une structure de soins non programmés ou dans tout autre cabinet médical, aucune majoration spécifique de soins non programmés ne s’applique.

La facturation spécifique de l’acte YYYY010

L’acte technique YYYY010 – traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose d’une perfusion, administration d’oxygène, soins de réanimation cardio-respiratoire…) et la présence prolongée du médecin (en dehors d’un établissement de soins) dans les situations suivantes :
– détresse respiratoire ;
– détresse cardiaque ;
– détresse d’origine allergique ;
– état aigu d’agitation ;
– état de mal comitial ;
– détresse d’origine traumatique

est facturable à compter du 1er janvier 2025 dans les situations où l’intervention du médecin est suivie d’un passage aux urgences et/ou d’une hospitalisation.

Certaines organisations, en ce qu’elles répondent à des critères spécifiques définis au niveau nationale et qu’elles sont validées en commission paritaire locale, peuvent plus spécifiquement être éligibles à cette cotation ; elles ne peuvent cependant en aucun cas revêtir un caractère systématique.

La mise en œuvre de ce schéma-cible nécessite un accompagnement des acteurs déjà engagés sur les territoires, certains ayant des modes d’organisation spécifiques qu’il convient de faire converger vers ce schéma vertueux.

En cela l’Assurance maladie et les ARS agiront de concert pour identifier les acteurs, aller à leur rencontre et définir conjointement les évolutions nécessaires et un calendrier de mise en œuvre pour entrer dans le cadre défini.

Dans le cadre de la PDSA et de son cahier des charges régional, il appartient à l’ARS de calibrer le besoin de soins réel du soir et du week-end sur le territoire, afin de répondre aux besoins des patients et d’éviter le recours aux services d’urgence lorsque cela n’est pas nécessaire.

Les règles de fonctionnement de la PDSA sont inchangées (tableaux de garde, astreintes, régulation, effection, majorations post régulation).

S’agissant de l’Assurance Maladie, elle engagera selon les situations et les acteurs concernés différents niveaux d’accompagnement :
– Pour les médecins et organisations qui sont d’ores et engagés dans la PDSA, des visites auprès de ces acteurs incontournables seront organisées pour leur présenter ce schéma cible et les accompagner dans sa mise en œuvre.

En parallèle, l’Assurance maladie entend prendre le temps de l’analyse des différentes situations auxquelles sont exposés les acteurs de la PDSA et de la régulation afin de proposer, le cas échéant, des évolutions du cadre. Dans l’attente, les caisses d’Assurance Maladie ne procéderont pas à des procédures de sanction ou d’indus mais uniquement à des mesures d’accompagnement pédagogiques.

– Pour les médecins qui ne sont pas engagés dans la PDSA mais qui interviennent aux horaires de PDSA : des actions ciblées seront menées, tout d’abord de nature pédagogique autour de la facturation non systématique des majorations MN, MM et F ou de l’acte YYYY010 et d’ajuster les valorisations au niveau d’urgences réelle.

Annexe