Après la première conférence du cycle La place de la France dans la santé mondiale intitulée « Diplomatie de la santé mondiale et épidémies », cette deuxième partie de l’entretien croisé avec Didier Houssin, médecin et ancien directeur général de la santé, et Selim Ben Halima, conseiller en santé mondiale au ministère de la Santé, prolonge et éclaire les échanges.
La première conférence du cycle, consacrée à Diplomatie de la santé mondiale et épidémies, s’est tenue le 11 décembre dernier à l’Académie nationale de médecine. Qu’est-ce qui vous a le plus marqué dans les échanges, et quels enseignements tirez-vous de cette première étape pour éclairer la suite du cycle et les enjeux de gouvernance sanitaire mondiale ?
Didier Houssin : Dans son intervention magistrale*, Céline Paillette a clairement situé l’action diplomatique de la France vis-à-vis de la santé mondiale du milieu du XIXe siècle à la Deuxième Guerre mondiale, comme centrée sur la protection de la population française vis-à-vis du risque épidémique, mais dans une approche visant à la fois la défense des intérêts de la France dans le contexte des tensions géopolitiques du moment et la préservation du commerce, en particulier maritime.
De la table ronde qui a suivi, j’ai retenu que la France a soutenu la création de l’OMS et le renforcement des normes concernant la prévention de la diffusion internationale des maladies à travers l’évolution du Règlement sanitaire international (RSI).
Comme toujours, la protection de la santé ne peut être dissociée des enjeux politiques internationaux et le retrait récent des États-Unis de l’OMS n’est pas une bonne nouvelle pour la lutte contre les épidémies de portée mondiale.
L’action de la France en vue du renforcement des compétences de l’Union européennes en matière de sécurité sanitaire est sans doute un des moyens de lutter contre la mise en cause actuelle du multilatéralisme, qui risque d’entraver les actions de préparation et de réponse vis-à-vis d’agents infectieux qui, quant à eux, ne connaissent pas les frontières.
Selim Ben Halima : J’ai d’abord été marqué par la richesse des traces et des archives qui nous restent des décennies d’émergence d’un système multilatéral de santé, bien avant la création de l’Organisation des Nations unies et même de la Société des Nations, comme en attestait l’exposé de Céline Paillette. On comprend ainsi que la santé fait partie des enjeux de développement humain qui ont été identifiés de manière précoce comme nécessitant une coopération multipartite pour parvenir à des résultats tangibles. De la création de réseaux de lazarets** à visées prophylactiques jusqu’à l’entente progressive dans le pourtour méditerranéen autour de normes sanitaires communes face aux maladies infectieuses, en passant par les conférences sanitaires internationales qui s’échelonnent sur un siècle à partir de 1851, toute cette dynamique concourt à la consolidation d’un système multilatéral qui a continué de se développer jusqu’à aujourd’hui.
La table-ronde qui suivait, en rentrant dans le détail des composantes de l’architecture contemporaine de santé mondiale (acteurs, dispositifs de financement, enjeux actuels) a permis de saisir également les défis auxquels fait face la communauté internationale dans le domaine de la santé. Alors qu’une dynamique favorable au multilatéralisme a atteint des résultats tangibles durant les vingt dernières années, nous observons des transformations rapides de ce système qui appellent à une vigilance des puissances qui comptent en santé mondiale, comme la France, pour ne pas stagner, voire reculer, dans l’atteinte des objectifs de développement durable en matière de santé.
La santé mondiale ne se limite pas à l’action des seuls États, mais inclut également des acteurs scientifiques et académiques, associatifs… La suite du cycle lancé par le CHAS permettra de comprendre mieux encore les enjeux à terme de cet écosystème passionnant.
Au regard de votre expérience, quel exemple de coopération internationale illustre le mieux les enjeux mis en avant lors de la première conférence ?
DH : Il a fallu l’évaluation en 2010 du rôle du RSI lors de la pandémie grippale due au virus H1N1 pour qu’après de longs atermoiements et grâce aux efforts de deux diplomates, l’un mexicain, l’autre norvégien, l’accord international sur la préparation à une pandémie grippale prévu en 2005 soit enfin signé, en mai 2011. Cet accord me vient tout de suite à l’esprit car j’ai présidé durant plusieurs années le groupe d’experts qui, au sein de l’OMS, a été chargé de proposer les modalités de sa mise en œuvre. Il s’agissait de fixer les modes de contribution des entreprises pharmaceutiques concernées, à la fois en nature (vaccins, antiviraux) et financière, puis de définir les modalités de répartition des ressources collectées en vue de renforcer les capacités de sécurité sanitaire au sein des pays les plus fragiles dans le monde (capacités notamment en épidémiologie, en laboratoires de biologie et pour l’acheminement des prélèvements).
Ce partenariat public-privé international a eu le mérite de souligner la diversité des acteurs concernés par la diplomatie des épidémies : les États membres d’abord, qui cherchent tous à protéger la santé de leur population, mais qui sont confrontés à des problématiques très variées de politique intérieure, de développement et de politique étrangère, à des enjeux économiques, notamment selon qu’ils sont ou non le siège d’une industrie pharmaceutique, et qui peuvent parfois considérer que les virus circulant sur leur sol, chez l’homme ou l’animal, sont une forme de ressource qu’il convient de valoriser ; les entreprises pharmaceutiques internationales, qui résistent aux demandes de partage des bénéfices que leur procure l’accès aux pathogènes et qui sont réticentes au transfert de technologie ; l’OMS, organisation à la fois politique et technique, qui cherche à défendre des objectifs de santé publique, mais est soumise à de fortes contraintes de la part des États membres.
Quels effets espérez-vous que ce cycle de conférences produise, tant pour le monde académique que pour les acteurs de santé publique ?
SBH : Pour les acteurs de santé publique, l’effet premier est d’être mieux compris dans leurs priorités et leurs activités – cela concerne aussi bien les agences de santé que les instituts de recherche ou l’administration. Le monde académique trouve lui aussi, dans ce type de conférence, une occasion de diffuser les savoirs autrement, de manière plus directe avec les citoyens. En multipliant ce type de rendez-vous, nous espérons donner l’occasion à plusieurs secteurs de la santé mondiale de dialoguer et sensibiliser les populations qui sont les premières bénéficiaires de leur action.
Plus généralement, l’objectif est aussi de rendre compte de l’engagement historique de la France à l’échelle sanitaire internationale. En s’arrêtant sur les actions marquantes de la diplomatie française qui ont contribué à renforcer la santé des populations au niveau mondial, le Comité d’histoire prend ainsi le temps d’apporter un regard historique et critique sur la place des administrations de santé dans cette dynamique.
Les normes internationales (RSI, convention-cadre tabac) sont au cœur de la coopération sanitaire. Que retenir de ces expériences, notamment pour l’accord sur les pandémies adopté en 2025 ?
DH : Les accords internationaux en santé sont peu nombreux, peu contraignants pour les États membres de l’OMS mais, en dépit de ces limites, ils constituent un élément essentiel, en particulier en termes de sécurité sanitaire. En 2005, la mise à jour du RSI fut une étape capitale. Elle permit de passer de l’obligation faite aux États membres de surveiller et signaler à l’OMS les cas survenant chez eux et relevant d’une courte liste de maladies infectieuses, à une obligation beaucoup plus large de signaler tout foyer épidémique susceptible de constituer une urgence de santé publique de portée internationale. Cette évolution du Règlement fut cruciale, si l’on considère qu’à la fin du XXe et au début du XXIe siècle, des phénomènes épidémiques mondiaux, parmi les plus graves, furent liés à des agents infectieux émergents.
Certaines graves épidémies internationales ou pandémies (influenza H1N1, Ébola, covid-19), qui ont suivi cette réforme du RSI, en ont toutefois révélé quelques limites. La plus importante est sans doute l’absence de pouvoir de contrainte conféré à l’OMS, s’agissant du respect du Règlement ou de la compliance aux recommandations qu’elle formule. Les États membres sont jaloux de leur souveraineté et peu enclins à en perdre une parcelle au profit de cette agence de l’ONU. Si un esprit de coopération internationale entre tous les États membres est aujourd’hui loin de souffler et si leur rassemblement sous l’égide de l’OMS est loin d’être acquis, il n’en reste pas moins qu’après la pandémie de covid-19, l’accord mondial sur les pandémies, adopté en 2025, est un traité permettant des avancées en matière de prévention, de surveillance, de transfert de technologie, d’accès aux pathogènes concernés, de chaîne d’approvisionnement et de logistique. Du point de vue du système d’accès aux pathogènes et du partage des avantages qui en résultent, il est certain que des leçons utiles ont pu être tirées de l’accord international qui avait été adopté en mai 2011 sur ce sujet et avait montré son efficacité.
Comment concilier rigueur scientifique et volonté de rendre les débats accessibles au grand public ?
SBH : Les experts scientifiques et médicaux sont les premiers à vouloir être compris par un large public, du fait de l’impact direct de leurs travaux sur le quotidien des populations. Cette attention portée à la nécessaire vulgarisation d’activités complexes prend d’autant plus d’importance dans une époque marquée par la croissance significative des moyens de communication. Ils permettent de mieux relayer l’état des connaissances en santé, tout en constituant un terreau fertile pour la propagation de la désinformation médicale. La table-ronde s’ancre ainsi dans un objectif plus général de diffusion d’une information fiable et de qualité, un enjeu essentiel en matière de démocratie sanitaire. Le format de l’évènement (présentations plurielles et échange direct), tout comme la qualité de nos intervenants, permet assurément de concilier rigueur et accessibilité.
Vous avez dirigé la DGS et vous présidez AP-HP International. Quelle place spécifique la France a-t-elle su se construire dans la gouvernance sanitaire mondiale, au-delà de son rôle historique ?
DH : Le rôle historique de la France, dans la construction de la sécurité sanitaire internationale durant la deuxième moitié du XIXe siècle et au début du XXe, a été renforcé par l’apport considérable, y compris en termes d’image, que lui ont conféré au fil des décennies, des scientifiques comme Pasteur, des organisations du système de santé comme l’Assurance maladie, des acteurs de la société civile comme Médecins sans frontières, et des institutions comme l’Assistance publique-hôpitaux de Paris via sa longue tradition de coopération internationale et, plus récemment, sa capacité d’exporter un savoir-faire pour la création d’hôpitaux à l’étranger.
Aujourd’hui, la France est une puissance moyenne sur la scène internationale, mais si son action dans la gouvernance sanitaire mondiale continue de trouver des points d’appui dans le rôle historique et les apports évoqués plus haut, elle peut aussi tirer un grand parti de la construction européenne qui confère, avec un effet de levier, une masse critique, un pouvoir d’influence et des capacités d’action considérables auprès des États membres, de l’OMS et de nombreux acteurs économiques. L’Union européenne a été capable de s’organiser pour l’acquisition en commun et la répartition des vaccins dans le cadre de la pandémie de covid-19. Peu à peu se construit une Europe de la sécurité sanitaire et cette évolution a des impacts sur la gouvernance sanitaire mondiale. Il est sûr que la France a joué un rôle dans cette évolution.
* Intervention magistrale : « La diplomatie des épidémies, du milieu du XIXe siècle au milieu du XXe siècle », Céline PAILLETTE, Comité pour l’histoire de l’Inserm, chercheuse associée à l’UMR SIRICE.
** Les lazarets sont des établissements de quarantaine, principalement portuaires, mis en place surtout aux XVIIe et XVIIIe siècles pour limiter la diffusion des maladies contagieuses. Leur organisation progressive en réseaux, notamment dans l’espace méditerranéen, préfigure les dispositifs de concertation et de normalisation qui ont été formalisés au XIXᵉ siècle lors des conférences sanitaires internationales.